为进一步规范我省医疗机构护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，湖南省卫生厅组织专家历时1年，经过反复征求意见、讨论和修改，制定了《护理文书书写规范及管理规定》。

该《规定》包括入院告知书、入院患者护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等，努力做到融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

第一章 基本原则和相关依据

第二章 护理文书书写基本要求

第三章 护理文书表格及书写要求

 第一节 入院告知书书写要求

 附件1：入院告知书

 附件2：精神疾病患者入院告知书

 第二节 入院患者护理评估书写要求

 附件1：入院患者护理评估

 附件2：入院患者护理评估（中医）

 附件3：精神疾病患者入院护理评估

 第三节 三测单书写要求

 附件1：三测单

 附件2：三测单样表

 第四节 临时医嘱单书写要求

 附件1：临床医嘱单

 附件2：临时医嘱单样表

 第五节 长期医嘱单书写要求

 附件1：长期医嘱单（序号式）

 附件2：长期医嘱单（无序号式）

 附件3：长期医嘱单样表

 第六节 长期医嘱执行单书写要求

 附件1：长期医嘱执行单（序号式）

 附件2：长期医嘱执行单（表格式）

 附件3：长期医嘱执行单（粘贴式）

 附件4：执行卡（一）

 附件5：执行卡（二）

 第七节 手术护理记录书写要求

 附件1：手术护理记录

 附件2：手术护理记录样表

 第八节 一般患者护理记录书写要求

 附件1：一般患者护理记录

 附件2：一般患者护理记录样表（中医）

 第九节 危重患者护理记录书写要求

 附件1：重症患者监护记录

 附件2：危重患者护理记录

 第十节 产科护理记录书写要求

 附件1：产科护理记录（综合）

 附件2：产前护理记录

 附件3：产前护理记录样表

 附件4：产时护理记录

 附件5：产时护理记录样表

 附件6：产程图

 附件7：产程图样表

 附件8：产后护理记录

 附件9：产后护理记录样表

 附件10：新生儿出生记录

 附件11：新生儿护理记录样表

 第十一节 新生儿患者护理记录书写要求

 附件：新生儿患者监护记录

 第十二节 精神疾病患者护理记录书写要求

 附件：精神疾病患者监护记录

 第十三节 病室护理交班志填写说明

 附件1：病室护理交班志封面

 附件2：病室护理交班志

 附件3：病室护理交班志祥表

第四章 护理文书管理规定

 第一节 值班、交接班制度

 第二节 执行医嘱制度

 第三节 查对制度

 第四节 住院病历管理制度

 第五节 护理文书质量评价标准

 附件1：出院病历排列顺序

 附件2：住院病历排列顺序

[附]相关文件汇编

 附录一 医疗事故处理条例

 附录二 医疗事故技术鉴定暂行办法

 附录三 医疗事故分级标准（试行）

 附录四 病历书写基本规范（试行）

 附录五 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法

 附录六 医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录（试行）

 附录七 医疗机构病历管理规定

 附录八 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定

 附录九 中华人民共和国护士管理办法